膝关节急性损伤（三）—膝关节前、后交叉韧带损伤

        膝前交叉韧带（ACL）是关节内滑膜外致密胶元纤维韧带。长约4 厘米，宽1 厘米。起自胫骨髁间前区，呈60度斜向后外上方，止于股骨外侧髁内侧面的上部。此韧带分别与内侧半月板的前端和外侧半月板的前端愈合。前交叉韧带又可分为前内束及后外束两部分。

        其主要作用是防止胫骨向前、后的移位。前、后交叉韧带从透视图来观察，在矢状面上，前交叉韧带向后上方延伸，而后交叉韧带则向前上方延伸，它们之间相互交叉；在额状面上，它们的胫骨附着点在关节的前后轴线上，而其股骨附着点却相距约1.7厘米，因此后交叉韧带的走向是斜向前上内，而前交叉韧带的走向是斜向后上外，也形成一个交叉。

        膝交叉韧带损伤是膝关节内严重损伤之一。它包括捩伤、部分断裂、超限拉长及完全断裂等。如果未能及时采取有效措施，则可发生其修复过程中的松弛愈合，继发膝关节功能障碍或不稳。

越来越多的学者认为它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动的活动轴。因此，后交叉韧带损伤后，不仅造成关节直向不稳，还可导致膝关节旋转不稳和侧方不稳。 导致后交叉韧带损伤的因素常见于膝部扭转、压砸、撞击、高处坠落、车祸等强大暴力。举例如下：

2.1屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用：日常生活中如汽车车祸时屈膝受伤（胫骨结节撞击仪表盘造成PCL损伤，即所谓的“仪表盘损伤dashboard injury”。

2.2 膝过伸暴力：暴力迫使膝关节处于过度过伸位，首先导致后交叉韧带断裂，若暴力继续作用，继而前交叉韧带也遭损伤。

2.3后旋暴力：当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机理导致复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯后交叉韧带损伤严重。

        膝关节有典型的急性损伤史：膝关节交叉韧带损伤时，80％“会发出PoP（帛裂）声” 。同时伴有撕裂感，随即因膝关节软弱无力（不听使唤地）倒地，即时可有主动伸、屈关节运动，但关节疼痛剧烈，迅速肿胀。伤后因关节积血和疼痛的加重及肌肉的保护性痉挛，关节不能伸直而处于屈曲位，关节功能障碍。

        患者仰卧位，屈髋45度，屈膝30度或90度，小腿呈中立位，术者以臀部压住患者足背以固定之，双抱住患者小腿上端向前拉。正常情况下，向前移动在0.5厘米以下 。若向前活动度加大，表明前交叉韧带损伤。损伤可分为3级。向前活动度为0.5厘米，为1＋；向前活动0.5-1厘米，为2＋；向前活动度为1厘米以上，则为3＋。

3.后抽屉试验（posterior drawer test, PDT）

①X线平片：可显示因韧带牵拉而造成的在ACL的胫骨髁间前区附着部，PCL的胫骨髁间后区附着部，MCL股骨髁部的附着区，LCL的腓骨头尖附着区的撕脱骨折块。此外，应注意有无合并胫骨平台的骨折。

        可清楚显示前、后交叉带损伤的部位和程度，以及是否合并其他关节内外结构的损伤。是目前诊断交叉韧带损伤的最好的无损伤性检查。磁共振检查对后交叉韧带损伤的诊断较前交叉韧带更为可靠。

        可见前、后交叉韧带部分断裂或完全断裂，以及断端的出血或血凝块。目前关节镜被认为是诊断关节内结构损伤的“金标准”。

  总之，膝关节交叉韧带损伤的诊断，仍以临床表现为主，并结合一定的辅助检查，其中以MRI和关节镜诊断价值较大。

（1）韧带部分断裂  急性期：尽快消除关节积血，行关节穿刺抽净积血，绷带包扎并以铁丝托板或石膏托加厚棉花固定伤膝于屈曲26－60度位6－8周。外敷新伤药加泽泻、泽兰、防已、赤芍、牛膝、龙骨等。内服三七散、七厘散、桃红四物汤加减。

        慢性期：外敷黄芪、赤芍、泽泻、土鳖虫、续断、牛膝、穿山甲、当归、紫河车等。内服强筋丸或健步虎潜丸。l配合理疗、功能练习。

        针灸治疗：初期取委中、犊鼻（同侧），快针。后取天井（对侧）留针加患膝运动15分钟。中、后期取阿是穴温针，后取对侧尺泽加运动患膝15分钟。间日1次。

（2）韧带完全断裂    对于单纯的前交叉韧带撕裂，患者活动的水平是决定治疗方法的唯一重要的因素。对于愿意改变为低风险生活方式的人而言，非手术治疗可能是成功的。但是对于一些热衷于户外活动，如徒步旅行、骑自车或滑雪，踢足球等运动的患者来说，要达到这些活动的强度是通常比较困难。

        因此，如果患者要继续维持这种积极的生活方式，应考虑前交叉韧带重建手术。特别是前、后交叉韧带完全断裂，合并膝内、外或后侧稳定结构损伤，有膝部明显侧向和旋转不稳者，均应早期进行手术治疗，及进行交叉韧带重建术。

        膝交叉韧带急性损伤后，无论是手术还是非手术治疗，都必须进行正规而系统的伤后训练。在医生的指导下，按运动处方循序渐进进行锻炼。有条件的定期进行等速肌力评定，作为训练效果的参考。

        可参照膝侧副韧带的训练程序，但在训练时应注意：①前交叉韧带损伤腘绳肌的恢复先于股四头肌；②重点训练腘绳肌；③康复后期避免下坡跑；④注意恢复腘绳肌/股四头肌的正常比值；⑤后交叉韧带损伤后，股四头肌恢复先于腘绳肌；⑥加强膝关节灵敏度的训练。

①前交叉韧带损伤腘绳肌的恢复先于股四头肌：

        前交叉韧带损伤后早期不宜作充分的伸膝练习或单独训练股四头肌，因其可使胫骨前移增加新愈合韧带的张力。宜使腘绳肌的恢复先于股四头肌。也有人主张先使腘绳肌恢复至健侧水平，再行股四头肌练习。  

②重点训练腘绳肌

        腘绳肌是膝关节的基本功力稳定器，它和前交叉韧带起协同作用，并保护前交叉韧带免受过度的应力，因此，在前交叉韧带损伤后，重点训练腘绳肌将会收到较理想的效果。

③康复后期避免下坡跑

        康复后期，要提醒患者避免下坡跑，因以每小时7～8公里的速度跑4.5度下坡时，引起的前交叉韧带延长为平地跑的两倍。

④注意恢复腘绳肌/股四头肌的正常比值

        伤后训练结束时，腘绳肌/股四头肌比值正常或接近正常即可；对于运动员，治疗后的腘绳肌/股四头肌比值应在85%或更高才较理想。

⑤后交叉韧带损伤后，股四头肌恢复先于腘绳肌        

后交叉韧带断裂的伤后训练，股四头肌更重要。应使股四头肌恢复先于腘绳肌。

⑥加强膝关节灵敏度的训练

        在功能锻炼的后期，应加强膝关节灵敏度的训练，比如进行折返跑练习，以提高神经肌肉的灵敏度，恢复和重新建立韧带肌肉反射，增强和保护膝关节的稳定性。

        加强下肢肌肉力量的练习，增强膝关节的稳定性防止膝韧带损伤；已有韧带损伤历史而膝关节不稳者，在比赛时应使用粘膏支持带保护。