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膝关节急性损伤(三)—膝关节前、后交叉韧带损伤

2016-6-26 09:59| 发布者: lifeng| 查看: 208| 评论: 0|原作者: lifeng

摘要: 膝关节前、后交叉韧带损伤是常见而又严重的运动员损伤,治疗不当将导致膝关节不稳而引起一系列后遗改变,从而严重影响膝关节运动功能。因此,其研究和临床治疗一直是骨科和运动创伤领域的一个重要课题。 在运动创伤 ...
        膝关节前、后交叉韧带损伤是常见而又严重的运动员损伤,治疗不当将导致膝关节不稳而引起一系列后遗改变,从而严重影响膝关节运动功能。因此,其研究和临床治疗一直是骨科和运动创伤领域的一个重要课题。
在运动创伤中,多发生于滑雪、篮球、摔跤、柔道、体操、曲棍球、自行车、艺术体操等运动专项中。其中女性发病率高于男性。膝关节交叉韧带是维持膝关节稳定不可缺少的结构。
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一、膝前交叉韧带
        膝前交叉韧带(ACL)是关节内滑膜外致密胶元纤维韧带。长约4 厘米,宽1 厘米。起自胫骨髁间前区,呈60度斜向后外上方,止于股骨外侧髁内侧面的上部。此韧带分别与内侧半月板的前端和外侧半月板的前端愈合。前交叉韧带又可分为前内束及后外束两部分。
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前内束于膝屈曲90度时较紧张,膝外翻时易折断;后外束在膝伸至150度后较紧张,膝内翻时易折断。
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二、膝后交叉韧带
        膝后交叉韧带(PCL) 较前交叉韧带短,约为前交叉韧带的3/5,这个比率是膝关节的基本特点之一,它决定着各交叉韧带的作用机制。 后交叉韧带较粗大,其强度为前交叉韧带的2 倍。后交叉韧带也分为前、后两束,伸膝位时后束紧张而前束相对松弛,屈膝位时前束紧张而后束相对松弛。
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三、前、后交叉韧带的功能
        其主要作用是防止胫骨向前、后的移位。前、后交叉韧带从透视图来观察,在矢状面上,前交叉韧带向后上方延伸,而后交叉韧带则向前上方延伸,它们之间相互交叉;在额状面上,它们的胫骨附着点在关节的前后轴线上,而其股骨附着点却相距约1.7厘米,因此后交叉韧带的走向是斜向前上内,而前交叉韧带的走向是斜向后上外,也形成一个交叉。

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四、膝关节前、后交叉韧带损伤原因
        膝交叉韧带损伤是膝关节内严重损伤之一。它包括捩伤、部分断裂、超限拉长及完全断裂等。如果未能及时采取有效措施,则可发生其修复过程中的松弛愈合,继发膝关节功能障碍或不稳。
1.前交叉韧带损伤
        前交叉韧带损伤比后交叉韧带损伤多见。一般认为前交叉韧带断裂多系膝关节强力过伸、过屈、内旋、外展或强力屈曲内旋的结果。如一个运动员奔跑中不慎滑倒,膝关节极度内旋屈曲,其小腿被压在身下,即可发生前交叉韧带损伤;膝骤然过伸,亦可使前交叉韧带损伤;此外,膝屈曲90度左右,小腿固定,大腿前面突然受到打击,使股骨向后错动,或小腿后面被撞击,胫骨上端向前错动,都可使前交叉韧带损伤。
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        在高山滑雪运动中,也是前交叉韧带损伤高发的运动之一。有数据报道,即每天10万滑雪者中会发生50例前交叉韧带损伤。与男性相比,女性发病率明显增高。
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2.后交叉韧带损伤
      后交叉韧带损伤为强大暴力所致,因为在膝关节韧带结构中,后交叉韧带最为强大。生物力学实验证明后交叉韧带对抗外力的强度相当于前交叉韧带的两倍。
越来越多的学者认为它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构,相当于膝关节旋转活动的活动轴。因此,后交叉韧带损伤后,不仅造成关节直向不稳,还可导致膝关节旋转不稳和侧方不稳。 导致后交叉韧带损伤的因素常见于膝部扭转、压砸、撞击、高处坠落、车祸等强大暴力。举例如下:
2.1屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用:日常生活中如汽车车祸时屈膝受伤(胫骨结节撞击仪表盘造成PCL损伤,即所谓的“仪表盘损伤dashboard injury”。
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2.2 膝过伸暴力:暴力迫使膝关节处于过度过伸位,首先导致后交叉韧带断裂,若暴力继续作用,继而前交叉韧带也遭损伤。
2.3后旋暴力:当足部固定,胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转,这种损伤机理导致复合损伤,即合并有侧方结构的损伤,胫骨向后半脱位要比单纯后交叉韧带损伤严重。

五、征象
        膝关节有典型的急性损伤史:膝关节交叉韧带损伤时,80%“会发出PoP(帛裂)声” 。同时伴有撕裂感,随即因膝关节软弱无力(不听使唤地)倒地,即时可有主动伸、屈关节运动,但关节疼痛剧烈,迅速肿胀。伤后因关节积血和疼痛的加重及肌肉的保护性痉挛,关节不能伸直而处于屈曲位,关节功能障碍。
  • 前抽屉试验(the anterior drawer test,ADT)

        患者仰卧位,屈髋45度,屈膝30度或90度,小腿呈中立位,术者以臀部压住患者足背以固定之,双抱住患者小腿上端向前拉。正常情况下,向前移动在0.5厘米以下 。若向前活动度加大,表明前交叉韧带损伤。损伤可分为3级。向前活动度为0.5厘米,为1+;向前活动0.5-1厘米,为2+;向前活动度为1厘米以上,则为3+。
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2.拉赫曼(Lachman)试验        患者仰卧位,术者将患者膝关节屈曲10-30度,一手固定大腿远端,另一手抓住小腿上端,在患者肌肉放松的情况下,尝试使胫骨向前移动,如果胫骨向前移超过0.5厘米(与健侧对比),则为阳性。表示前交叉韧带损伤或缺损。
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3.后抽屉试验(posterior drawer test, PDT)
        患者平卧位屈膝90度屈髋45度,检查者在固定骨盆和足部的前提下,前后推拉胫骨近端。应在旋转中立位、外旋15度和内旋30度的三种体位下重复进行检查。
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        有时PDT阳性会误认为ADT阳性,因为PCL损伤后自然体位下胫骨上端后沉,以此为起点作PDT会误认为ADT阳性。因此必须对比双侧胫骨结节隆起的高度。
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4.X线检查
①X线平片:可显示因韧带牵拉而造成的在ACL的胫骨髁间前区附着部,PCL的胫骨髁间后区附着部,MCL股骨髁部的附着区,LCL的腓骨头尖附着区的撕脱骨折块。此外,应注意有无合并胫骨平台的骨折。
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5.磁共振(MRI)检查
        可清楚显示前、后交叉带损伤的部位和程度,以及是否合并其他关节内外结构的损伤。是目前诊断交叉韧带损伤的最好的无损伤性检查。磁共振检查对后交叉韧带损伤的诊断较前交叉韧带更为可靠。 18.png
6.关节镜检查
        可见前、后交叉韧带部分断裂或完全断裂,以及断端的出血或血凝块。目前关节镜被认为是诊断关节内结构损伤的“金标准”。QQ图片20160624194353.pngQQ图片20160624194453.png
  总之,膝关节交叉韧带损伤的诊断,仍以临床表现为主,并结合一定的辅助检查,其中以MRI和关节镜诊断价值较大。
六、处理
(1)韧带部分断裂  急性期:尽快消除关节积血,行关节穿刺抽净积血,绷带包扎并以铁丝托板或石膏托加厚棉花固定伤膝于屈曲26-60度位6-8周。外敷新伤药加泽泻、泽兰、防已、赤芍、牛膝、龙骨等。内服三七散、七厘散、桃红四物汤加减。
        慢性期:外敷黄芪、赤芍、泽泻、土鳖虫、续断、牛膝、穿山甲、当归、紫河车等。内服强筋丸或健步虎潜丸。l配合理疗、功能练习。
        针灸治疗:初期取委中、犊鼻(同侧),快针。后取天井(对侧)留针加患膝运动15分钟。中、后期取阿是穴温针,后取对侧尺泽加运动患膝15分钟。间日1次。
(2)韧带完全断裂    对于单纯的前交叉韧带撕裂,患者活动的水平是决定治疗方法的唯一重要的因素。对于愿意改变为低风险生活方式的人而言,非手术治疗可能是成功的。但是对于一些热衷于户外活动,如徒步旅行、骑自车或滑雪,踢足球等运动的患者来说,要达到这些活动的强度是通常比较困难。
        因此,如果患者要继续维持这种积极的生活方式,应考虑前交叉韧带重建手术。特别是前、后交叉韧带完全断裂,合并膝内、外或后侧稳定结构损伤,有膝部明显侧向和旋转不稳者,均应早期进行手术治疗,及进行交叉韧带重建术。
七、伤后康复训练
        膝交叉韧带急性损伤后,无论是手术还是非手术治疗,都必须进行正规而系统的伤后训练。在医生的指导下,按运动处方循序渐进进行锻炼。有条件的定期进行等速肌力评定,作为训练效果的参考。
        可参照膝侧副韧带的训练程序,但在训练时应注意:①前交叉韧带损伤腘绳肌的恢复先于股四头肌;②重点训练腘绳肌;③康复后期避免下坡跑;④注意恢复腘绳肌/股四头肌的正常比值;⑤后交叉韧带损伤后,股四头肌恢复先于腘绳肌;⑥加强膝关节灵敏度的训练。
①前交叉韧带损伤腘绳肌的恢复先于股四头肌:
        前交叉韧带损伤后早期不宜作充分的伸膝练习或单独训练股四头肌,因其可使胫骨前移增加新愈合韧带的张力。宜使腘绳肌的恢复先于股四头肌。也有人主张先使腘绳肌恢复至健侧水平,再行股四头肌练习。  
②重点训练腘绳肌
        腘绳肌是膝关节的基本功力稳定器,它和前交叉韧带起协同作用,并保护前交叉韧带免受过度的应力,因此,在前交叉韧带损伤后,重点训练腘绳肌将会收到较理想的效果。
③康复后期避免下坡跑
        康复后期,要提醒患者避免下坡跑,因以每小时7~8公里的速度跑4.5度下坡时,引起的前交叉韧带延长为平地跑的两倍。
④注意恢复腘绳肌/股四头肌的正常比值
        伤后训练结束时,腘绳肌/股四头肌比值正常或接近正常即可;对于运动员,治疗后的腘绳肌/股四头肌比值应在85%或更高才较理想。
⑤后交叉韧带损伤后,股四头肌恢复先于腘绳肌        
后交叉韧带断裂的伤后训练,股四头肌更重要。应使股四头肌恢复先于腘绳肌。
⑥加强膝关节灵敏度的训练
        在功能锻炼的后期,应加强膝关节灵敏度的训练,比如进行折返跑练习,以提高神经肌肉的灵敏度,恢复和重新建立韧带肌肉反射,增强和保护膝关节的稳定性。
八、预防
        加强下肢肌肉力量的练习,增强膝关节的稳定性防止膝韧带损伤;已有韧带损伤历史而膝关节不稳者,在比赛时应使用粘膏支持带保护。
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