膝关节急性损伤（四）—半月板损伤

    一、病因病理

      半月板的矛盾运动是半月板发病的主要原因。当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向前，屈曲时，半月板则向后移动。膝关节半屈曲作小腿外展外旋或内收内旋时，两侧半月板位于一前一后，若动作突然，半月板来不及滑移，就会使半月板在股骨髁和胫骨平台之间发生剧烈的研磨，即可引起各种类型的损伤。如篮球运动员争球、切入投篮跳起或落地时，往往同时伴有身体改变方向； 足球运动员中追球疾跑转向或急停转身跌倒；

     体操空翻及各种下法落地时，由于重心不稳往往造成膝关节急剧左右闪动，并有屈伸扭转的动作；   举重运动员由蹲位起立时，为增大力量往往将双膝并拢呈膝外翻姿势，使外侧半月板受到挤压，而膝关节又处于由屈到伸的负重运动中，且伴有轻度扭转等动作，均有可能导致半月板撕裂。 另外，膝关节突然过伸、过屈动作可损伤半月板前、后角。

     半月板的损伤部位可分为前角、体部、后角等。损伤形状可分为纵裂（桶柄式）、横裂、水平裂、边缘分离、斜裂、“T”型或多处撕裂等。

     1.外伤史：多数患者有确切的外伤史。往往是膝关节突然旋转扭伤，或跳起落地时扭伤。

     2.疼痛：一般认为，半月板损伤牵扯滑膜是引起疼痛的原因，疼痛恒定在一侧才是半月板损伤的特点。在半月板撕裂即刻，往往合并滑膜损伤，或半月板移位牵拉滑膜产生剧烈疼痛，尤其以损伤侧明显。如果单纯半月板中部撕裂，而未影响滑膜，当时可无明显疼痛。半月板损伤后期，其正常应力关系受到破坏，运动时对滑膜产生牵扯的张力可引起疼痛。

     3.关节肿胀：由于伴有韧带和滑膜损伤，产生积血积液所致。其多少与运动量及强度有一定关系。

     4.打软腿（give away）：患者感到肌肉无力控制关节，常有突然跪倒的趋势。特别是上下台阶，或行走不平坦的道路上时。其原因与膝关节不稳以及股四头肌力弱有关。

     5.关节交锁：患者于活动中突然发生伸直障碍，但常可屈曲，经自己或他人协助将患肢旋转摇摆后，突然弹响或弹跳，然后即可恢复正常。一般认为，是破裂的半月板嵌夹于关节内，不能解脱所致。

     6.股四头肌萎缩：74%以上的患者可以见到，多出现于慢性期或有症状的病例，以股内侧肌最明显。

     7.压痛：膝关节间隙压痛，压痛点固定而局限，多次检查位置不变。压痛恒定在伤侧，是诊断半月板损伤的重要依据之一。

    8.俯卧位膝关节过伸试验：患者俯卧，双膝悬于检查床头外，检查者可确切地确定患膝较健侧伸直的角度减少。

     9.膝关节过屈试验：平卧位，被动极度屈曲膝关节出现疼痛者，提示有半月板后角损伤。

    10.膝扭转挤压（McMurry）试验（麦氏征）：患者仰卧，充分屈膝屈髋，检查者一手握患肢踝足部，另一手扶膝上，使小腿内收、外旋，两手协调配合使膝缓缓伸直，在伸直过程中，如感到关节内有响声并出现疼痛，即表示内侧半月板损伤，如果将以上方法反方向进行，外侧出现疼痛和弹响，即为外侧半月板损伤。

    11.磁共振成象（MRI）：是目前无创性诊断半月板损伤准确率较高的工具，可清晰地显现关节结构的各层次。

    12.关节镜检查：对半月板破裂具有重要诊断价值，同时可在关节镜下行半月板部分或全部切除，手术创伤小，效果较好。对半月板的诊断率可达94％。但对软骨后部或底层的撕裂无法发现。

        近年来，通过大量手术后病例的长期观察，认为半月板为一功能重要的结构，常规切除破裂半月板，未必能改善患肢的功能，甚至反而加重患膝的症状。因此，对半月板损伤一律行手术切除的治疗方法应持慎重态度。宜采取传统治疗和手术治疗相结合，以期收到更为满意的效果。

    1.急性期治疗

        单纯半月板损伤有交锁症状，应先理筋解锁。l嘱患者仰卧位腘窝下垫枕，在膝上下的大小腿部位，用推摩、揉、揉捏和推压等手法，由轻而重地按摩，以放松肌肉。l然后术者一手握住患者踝部，另一手托住腘窝部，轻轻屈伸膝关节，幅度由小到大，最后大幅度地屈伸2～3次。如仍未“解锁”，可使膝关节在屈伸过程中，同时作内收或外展，或小腿内外旋的动作，即可“解锁”。在整个操作过程中，要求缓慢、轻柔，严禁用暴力。

        “解锁”后，如急性创伤性滑膜炎症状加重，积血明显，可在无菌条件下抽出积血，加压包扎。l最好用大棉垫和铁丝托板将膝关节固定在伸直位2～3周。同时局部外敷活血、消肿、止痛的中药，可用新伤药加牛膝、茯苓、防己、龙骨、牡蛎等。

    2.慢性期治疗

        慢性期在膝关节周围可作揉、揉捏、搓等手法和刺激足三里、阳陵泉、血海、梁丘等穴位，但切忌作膝关节的强力被动活动。l局部外敷活血生新、续筋强筋的中药，如紫河车12克、白芨12克、土鳖12克、儿茶9克、血竭9克、丹参12克、骨碎补12克、乳香12克、没药12克、象皮15克、茯苓12克、牛膝12克等。也可选用理疗，如超短波、超声波等。并根据症状的轻重，进行功能训练和肌肉力量训练。但应严格避免重复受伤动作，以免再次损伤，影响愈合。

        急性期半月板损伤伴关节交锁，关节积液严重，怀疑有交叉韧带断裂或关节内骨软骨切线骨折时，应立即送医院急诊手术或关节镜探查术，修补或切除损伤的半月板，l并同时修复关节内其他损伤。 而对慢性期半月板损伤诊断明确，症状严重，肿痛明显，经常交锁而防碍训练者，也应手术修补或切除半月板。

        术前训练：弓步和马步桩，股四头肌抗阻，髋关节各个方向运动，大腿前后肌群等速训练。

术后训练：消肿后开始，直腿抬高，股四头肌绷劲练习、股四头肌抗阻练习等。